Consenso informato musico terapia e danza terapia
e consulenze psico-pedagogiche

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1 GENITORE/TUTORE 2 CONSENSO 3 SORVEGLIANZA 4 ISCRIZIONE

SCHEDA ANAGRAFICA DEL GENITORE/TUTORE

I dati raccolti sa ranno utilizzati e conservati in base alla normativa sulla Privacy ed ai sensi dell'Articolo 13 del GDPR.

Cognome *
Nome *
Nato *
Il *
Residente a *
Provincia *
0 (Max. 2 Caratteri)
In via *
Numero *
Cap *
Codice fiscale *
0 (Min. 16 Caratteri)
Telefono *
Telefono 2 (opzionale)
Email *
Affidandosi a Dedalo Società Cooperativa Sociale - MUSICA IN AIUTO per:*
MUSICOTERAPIA individuale di 45 minuti dott. MICHELE VOLPI SPAGNOLINI
MUSICOTERAPIA individuale di 60 minuti dott. MICHELE VOLPI SPAGNOLINI
MUSICOTERAPIA individuale di 45 minuti dott.ssa ALESSANDRA LA CAPRIA
MUSICOTERAPIA individuale di 45 minuti dott.ssa ANGELA PAPPALETTERA
DANZATERAPIA individuale dott.ssa LUANA BIGIONI
DANZATERAPIA con mamma e bambino dott.ssa LUANA BIGIONI

è informata/o sui seguenti punti in relazione al seguente consenso informato:

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INFORMAZIONI DEL CONSENSO

1) la prestazione è finalizzata ad attività di prevenzione, riabilitazione e/o sostegno individuale e terapeutico
 

2) la prestazione offerta riguarda

  • Musicoterapia individuale
  • Musicoterapia di gruppo
  • Danzaterapia individuale
  • Danzaterapia di gruppo
  • Laboratorio di gruppo

3) Il trattamento viene reso presso la Dedalo Società Cooperativa Sociale, Via Maestra, 9 a Novara. Nel caso sopraggiungano particolari necessità contestuali è possibile valutare, con il terapeuta, la continuazione del lavoro a distanza
 

4) A seconda degli interventi e degli obiettivi del lavoro terapeutico, per il conseguimento degli biettivi saranno utilizzati prevalentemente i seguenti strumenti e metodi:

  • strumenti musicali
  • oggetti della quotidianità (es. scatole/piatti/ bicchieri di cartone o plastica, cucchiai, stoffe, bottiglie di plastica ecc..)
  • nastri, elastici, tessuti, palloncini e ogni oggetto utile a suggerire e facilitare la scoperta di nuovi movimenti;
  • anatomia esperienziale e del movimento
  • Sperimentazione della relazione tra movimento e musica
  • Comunicazione non verbale

5) La durata dell’intervento non è definibile a priori, si richiede la possibilità di attivare un ercorso almeno annuale al fine di valutare l’efficacia dell’intervento. Sono previsti durante il percorso dei momenti di incontro con i genitori

 

6) Gli incontri hanno durata dai 45 ai 60 minuti, a secondo dell'attività

7) Il corrispettivo per le prestazioni ricevute è di: € 41 ad incontro.

Alla fine del mese il/la terapeuta inoltrerà alla segreteria una scheda riassuntiva delle prestazioni e farà pervenire per mezzo mail o a mano la fattura per il pagamento.
La fattura dovrà essere saldata entro 15 giorni dalla data di ricezione.

7) Il corrispettivo per le prestazioni ricevute è di: € 46 ad incontro.

Alla fine del mese il/la terapeuta inoltrerà alla segreteria una scheda riassuntiva delle prestazioni e farà pervenire per mezzo mail o a mano la fattura per il pagamento.

La fattura dovrà essere saldata entro 15 giorni dalla data di ricezione.

7) Il corrispettivo per le prestazioni ricevute è di: € 55 ad incontro.

Alla fine del mese il/la terapeuta inoltrerà alla segreteria una scheda riassuntiva delle prestazioni e farà pervenire per mezzo mail o a mano la fattura per il pagamento.

La fattura dovrà essere saldata entro 15 giorni dalla data di ricezione.

Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento professionale. Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione a un tariffario scelto dalla Dedalo Società Cooperativa Sociale, indicato in termini generali o parziali, a seconda delle circostanze prevedibili e delle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto. Il preventivo economico deve comunque intendersi suscettibile di modifiche, da comunicare per iscritto, qualora le prestazioni da svolgere cambino o si integrino radicalmente rispetto a quanto prospettato e comunicato o siano maggiormente complesse rispetto a quelle ad oggi ipotizzabili.
La Scuola di Musica Dedalo è disponibile a venire incontro a particolari esigenze legate a difficoltà economiche
 

8) in qualsiasi momento è possibile interrompere il rapporto comunicando al terapeuta la volontà di interruzione; una volta richiesta l’interruzione verranno effettuate alcune sedute di saluto e un colloquio con la famiglia per fare il punto della situazione sul lavoro svolto e gestire con attenzione e cura la separazione

 

9) Il terapeuta può valutare ed eventualmente proporre l’interruzione del rapporto quando constata che non vi sia alcun beneficio dall’intervento e non è ragionevolmente prevedibile che ve ne saranno dal proseguimento dello stesso. Se richiesto può fornire le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi

 

10) Le parti sono tenute alla scrupolosa osservanza delle date e degli orari degli appuntamenti che vengono concordati
 

11) In caso di sopravvenuta impossibilità di rispettare l’appuntamento fissato, la Parte impossibilitata è tenuta a darne notizia all’altra in tempi congrui. In caso di impossibilità a partecipare alla seduta da parte del paziente, la famiglia o lo stesso dovrà avvisare il/la terapeuta almeno 24 ore prima, in caso contrario verrà comunque addebitato il costo pattuito per la seduta. Se possibile il/la terapeuta potrà proporre all’interno della stessa settimana una seduta di recupero

 

12) Entrambe le Parti si impegnano a rendere attivi e raggiungibili i propri recapiti rispettivamente forniti

Visto e compreso tutto quanto sopra indicato*
Per proprio conto
nell’esercizio della responsabilità genitoriale sulla/sul minore
ACCETTAZIONE informativa costi *

Avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a
costi, fini e modalità della stessa, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella, alla prestazione e al preventivo su indicati

ACCETTAZIONE trattamento dati  *

Avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a
quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute,
esprime il proprio libero consenso, barrando la casella, al trattamento e
alla comunicazione dei propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente
informativa

AUTORIZZO registrazioni audio o video per finalità di lavoro, supervisione o formazione*
SI
NO
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SORVEGLIANZA

Per incrementare la sicurezza e la tutela degli allievi minorenni nel periodo di presenza a scuola si segnala che:

 

  • La permanenza del minore fuori dalla stanza e fuori dalla diretta portata del terapeuta è da considerarsi ad esclusiva responsabilità̀ del genitore/accompagnatore. Ciò vale dunque per gli spazi esterni alla stanza: atrio, sala di attesa, bagni, scale, ascensore, cortile, strada
     
  • La scuola e il terapeuta sono responsabili solo dal momento in cui il minore è in stanza e affidato al terapeuta
     
  • Il paziente che entra nella sede della scuola deve essere affidato dal genitore/accompagnatore direttamente al terapeuta. Il genitore/ accompagnatore cortesemente attenderà̀ nella sala d’aspetto o nell’adiacente sala giochi ed aspetterà̀ la chiamata del/della terapeuta. All’ora concordata lo/la stesso/a riconsegnerà il bambino al genitore/accompagnatore. Nel caso di ritardi od imprevisti da parte del genitore/accompagnatore, lo stesso avrà premura di recarsi direttamente alla porta della stanza di terapia, consegnare il minore ed essere presente all'ora convenuta del termine
     
  • Si specifica che l'uso dell'ascensore è vietato ai minori di anni 12 non accompagnati. La Scuola di Musica Dedalo declina ogni responsabilità̀ circa l'utilizzo dell'impianto
ACCETTAZIONE protocollo di sorveglianza *

Dichiaro di aver preso visione del presente protocollo di sorveglianza e di adeguarsi ad esso in ogni sua parte.

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SCHEDA DI ISCRIZIONE

Cognome del bambino *
Nome del bambino *
Nato a *
Il *
Codice Fiscale *
0 (Min. 16 Caratteri)
Residente in via *
Comune di *
Cap *
0 (Min. 5 Caratteri)
Provincia *
0 (Max. 2 Caratteri)
Autorizzo l’uso della mail indicata per l’invio delle fatture relative ai percorsi terapeutici*
SI
NO

INFORMATIVA PRIVACY

ACCETTAZIONE Privacy *

dichiaro di essere a conoscenza dei propri diritti di cui all’articolo 13 del regolamento europeo DPGR 2016/679 e a ciò riferendosi consente al trattamento dei propri dati personali.
Si può prendere visione della normativa al seguente link: www.scuoladimusicadedalo.it/privacy

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